La amistad: Cuidadora principal.

 Introducción.

El carácter técnico y humanista de la ciencia del cuidado nos exige buscar una solución holística ajustada a la realidad de las respuestas humanas que son el objeto de nuestra praxis y que se sustente en conocimiento científico.

Desde esta óptica realizaremos una revisión de casos basados en personajes egregios de la historia del pensamiento para considerar de qué manera la  amistad hizo las veces de cuidadora principal y funcionó como factor protector, rehabilitador y promotor de la salud mental en las vidas de dichas personas.

Plantearnos las diferentes alternativas terapéuticas así como cuestionarnos posibles cursos de acción dentro de la sociedad tecnológica en la que nos encontramos debe ser nuestra guía y preocupación como profesionales de la salud mental. Conocedores de que encontrar respuesta certera sería una entelequia, realizaremos un acercamiento histórico que nos ayude al menos a mantener una actitud crítica sobre nuestro propio quehacer profesional.

Objetivos.

Reflexionar sobre los valores y paradigmas que nos guían en la asistencia, docencia, gestión e investigación en los cuidados de la salud mental.

Plantear la posibilidad de que las relaciones interpersonales (la amistad en este caso) como sujeto capaz de ejercer el rol de cuidador principal.

Evidenciar la necesaria humanización de la asistencia en sentido holístico y poner de manifiesto la conflictividad que conlleva la tensión perenne entre técnica y humanismo.

Analizar los retos ante los que nos encontramos para implementar actualizaciones en la asistencia e investigación que favorezcan la autonomía profesional, la eficiencia de los recursos y el empoderamiento de las personas en la relación profesional-usuario en los cuidados en salud mental.

Metodología.

Hemos realizado una revisión bibliográfica narrativa basándonos fundamentalmente en tres tipos de textos. En primer lugar una selección de monografías clásicas extraídas de la bibliografía de la asignatura de Historia de la Filosofía de la titulación académica de Grado en Filosofía de la Universidad de Salamanca (España), concretamente aquellas dónde hay contenido biográfico de Sócrates, Epicuro, Agustín de Hipona y Friedich Hölderlin.

En segunda instancia mediante una búsqueda azarosa de libros divulgativos de salud mental que tanto las editoriales como asociaciones de usuarios incluyen como textos relativos a la corriente de “antipsiquiatría”.

Y por último realizamos una búsqueda bibliográfica en las bases de datos PubMed, Cuidatge y Enfispo, buscando literatura de los años 1994 al 2016. Fueron incluidos estudios en idioma inglés y español. Para la búsqueda se utiliza el operador booleano AND. Siendo los descriptores que se utilizan: amistad y cuidador.

Además como obras de referencia en enfermería, nos hemos hecho valer de la última edición de “Nanda International” para la diagnosis y de “The primacy of caring” como paradigma conceptual del cuidado en la salud y en la enfermedad.

Desarrollo.

Tradicionalmente el cuidado ha formado parte del relato histórico en las biografías de personajes egregios, si bien es cierto que lo hacía de manera implícita. Es decir, en la narración de las vidas de los personajes famosos encontramos menciones a enfermedades, patologías y otras afecciones que formaban parte casi de la caracterización o exposición de los detalles de la vida de la persona. Sin embargo, las alusiones a las respuestas humanas de los y las protagonistas permanecían silentes, como ocultas, encubiertas o tácitas ante los ojos del público. En el mejor de los casos, encontrar alguna referencia a algún período de convalecencia es la alusión más explícita que se puede encontrar y de dónde deducimos que lógicamente la persona de la que nos hablan se benefició de recibir cuidados.

Una vez más convivimos con el patriarcado sin alarma ni sorpresa alguna hacia nuestros propios dogmas. Sin percatarnos de que ponemos el foco de atención en el qué más que en el cómo. Por ejemplo, nos hace decir que las personas son cardiópatas, hepatópatas, nefrópatas, etc. en vez de decir que tienen o están bajo los efectos de una enfermedad que les afecta en sus vidas cotidianas de diferentes maneras. Que no son otras sino las múltiples respuestas humanas que cada uno en su historia vital desarrolla. Un ejemplo claro lo tenemos en las grandes producciones de cine, dónde El paciente inglés es un ejemplo del escaso protagonismo que tiene el cuidado y el proceso de cuidar frente a otros muchos eventos que llevan asociado por su naturaleza el cuidado pero éste forma parte del relato como una porción más del mismo sin ser digna de otorgarle visibilidad o protagonismo por sí sólo. Metafóricamente sucede un paralelismo cuando nace un bebé, la atención se centra en la nueva criatura como si no hubiese sido necesaria la intervención de la madre, seguramente no se trate de un caso de desprecio sino que se deja de lado aquello que por obvio todo el mundo da por supuesto. Podríamos extrapolar dicho ejemplo al cuidado. Precisamente porque el cuidado tiene la condición de estar presente siempre en las vidas humanas, por ser tan evidente queda relegado a un segundo y silencioso plano.

Análogamente hemos encontrado que en obras clásicas de la historia de la filosofía hay toda una serie de alusiones que bajo la óptica del cuerpo propio de conocimientos de Enfermería se tornan reveladoras de información sensible para comprender mejor al personaje en su entorno.

El caso socrático nos servirá de ejemplo fundamental para demostrar cómo a partir de una obra con contenido biográfico del protagonista se puede inferir toda una valoración y diagnosis enfermera que proporcione una visión diferente a la aceptada históricamente, sin tener porque ser contradictorias entre ellas sino compatibles y más completas.

Además nos apoyaremos en el ejemplo de la vida del filósofo ateniense para  reflexionar sobre el rol de cuidador principal que pueden llegar a jugar las relaciones amistosas en la vida de las personas y su salud mental.

Sócrates pasa por ser uno de los hitos fundamentales de la historia de la filosofía. El filósofo sirve para diferenciar las corrientes de pensamiento en la antigüedad clásica, entre los filósofos que cronológicamente son anteriores (presocráticos) y posteriores a él.

Platón a través de su obra Diálogos recoge el corpus principal del pensamiento socrático. Narra también toda una serie de detalles biográficos y descriptivos sobre su forma de vida, entre los que encontramos: que el filósofo usaba sandalias o iba descalzo independientemente de la época del año en la que estuviese. También afirma que realizaba preguntas aporéticas, es decir, cuestiones sin solución, sin salida o incoherentes que provocaban extrañamiento en quienes las oían. Cuenta como los conciudadanos de Sócrates preguntaban qué hacía allí bajo un árbol sin más compañía que sus soliloquios y otros contestaban que se trataba de algo habitual en la vida del filósofo pasar tiempo absorto ensimismado en sus pensamientos. Nos dice que esta casado con una mujer poco agraciada en su aspecto que tenía por oficio matrona. Oficio que en la época estaba rodeado de un aura mistérica a caballo entre la brujería y lo chamánico y destinado a la marginalidad social. Un capítulo especial requiere como Sócrates, por convicción personal, acepta la sentencia de muerte que le impone un jurado. Y a pesar de ofrecerle airosas salidas para salvar su vida, él con desapego hacia lo somático (consideraba al cuerpo la cárcel del alma) acepta el veredicto del jurado y con sorprendente desafección hacia su propio ego bebe la cicuta no sin antes recordar a uno de sus discípulos que debía saldar la deuda que tenía con otro ciudadano devolviéndole el gallo que le debía. Por último y como síntoma patognomónico de la enfermedad mental, Sócrates dice tener un daimon (demonio) interior que en forma de voz que sólo él puede oír le da órdenes de cómo debe actuar y cuáles son los actos correctos que debe realizar¹.

Para más señales, Sócrates no escribió una sola de las palabras que se le atribuyen. Es Platón quien pone en boca de Sócrates toda una narrativa y argumentación de sus pensamientos. Platón hace las veces de profesional sanitario cuando transcribimos lo que escuchamos a quienes atendemos. Dando un lenguaje que no existe en la comunicación verbal. Presumiblemente Sócrates no disponía de la capacidad cognitiva para desarrollar toda una argumentación racional como lo hace Platón en su obra. Y de igual manera cuando escribimos la historia clínica rellenamos el lenguaje fraccionado de la narración que escuchamos. Porque reconociendo la limitación del lenguaje escrito, vía principal de transmisión de información clínica, nos dejamos por el camino los silencios, la mirada, el contacto, el entorno y el contexto que esta viviendo a quien observamos en su narración. Si bien es cierto que incluimos la descripción técnica de todos esos aspectos, la vivencia fenomenológica es exclusiva de quien la vive ya que por la propia naturaleza subjetiva en la que se haya la persona².

Toda esta serie de signos y síntomas, lógicamente, han pasado desapercibidos para la historia del pensamiento prevaleciendo el contenido referente a la epistemología, a la ética, a la política, etc. Pero la perspectiva del cuidado desvela que presumiblemente Sócrates tenía problemas para la gestión del autocuidado de su propia persona, de su familia y de su entorno para desarrollarse constructivamente como ser biopsicosocial.  

“Un déficit de autocuidado, un descuido personal, un deterioro en la comunicación verbal, un riesgo de compromiso de la dignidad humana y un deterioro de la interacción social” son algunos de los diagnósticos³ que se podrían atribuir a Sócrates por el relato que se nos hace de sus hábitos cotidianos. Y que hayan pasado a la historia como parte del anecdotario de las peculiaridades y rarezas de los filósofos es gracias a que Platón y sus otros llamados discípulos que le acompañaban por la ciudad han facilitado que tenga mayor visibilidad en la historia el contenido que el continente, es decir, la teoría se impuso a la persona.

Mediante la perspectiva del cuidado, ya hemos expuesto como podemos poner el acento de la historiografía de Sócrates en sus respuestas humanas, y esto nos otorgaría un resultado bien distinto. La historia del pensamiento occidental tendría un enfoque completamente diferente si toda la hermenéutica que desde el inicio realizó Platón sobre Sócrates sufriese un giro copernicano y se pusiese al servicio en las respuestas humanas en vez de la teoría. Haciendo un ejercicio de ciencia ficción imaginaríamos que toda la historia de la humanidad habría estado debatiendo acerca del respeto a la autonomía en los cuidados, la forma de relación entre personas y el entorno.

En particular, el objeto de esta comunicación va dirigido a reflexionar cómo las relaciones que estableció Sócrates, ya fuese con sus discípulos o sus conciudadanos quienes son coprotagonistas de sus diálogos. Esto es, para dialogar siempre se necesitó al menos a un receptor y un emisor y Sócrates encontró siempre interlocutores, lo que nos hace pensar que más que la relación que se establece en términos amistosos para realizar el diálogo fue lo que ejerció el rol de cuidador principal en el caso socrático. No confundamos con que sus amigos le cuidaron, que si los tuviese ojalá se beneficiase de ello, sino que Sócrates encontró el cuidado en su día a día en aquellas personas con las que estableció un diálogo, presumiblemente, aunque fuesen aporías, le sirvió para sentirse escuchado y a su manera entendido por aquellos jóvenes que finalmente serían la prueba definitiva que se usó en su juicio por inocularles el vicio de la crítica y el pensar por sí mismos.

Hay otros casos de grandes pensadores que tienen como común denominador haber defendido y vivido en una comunidad amistosa como forma de cuidado integral a la persona y a la comunidad. Por orden cronológico encontramos los testimonios de Epicuro que describe la vida en el jardín como metáfora de las implicaciones ecológicas que tiene el cuidado⁴ y destacaba las posibilidades de una convivencia para la felicidad y para el bien vivir, entendido como la salud integral de la persona circunscrita en un colectivo, ya sea este la familia, la sociedad o cualquier otra denominación que se le quiera dar al grupo de personas que cohabitan bajo un mismo régimen normativo⁵.

Siglos más tarde volvemos a encontrar el caso de San Agustín que como afirman Álvarez y Colina es otro caso de xenopatía entendida esta como la ocurrencia de un fenómeno extraño o extranjero (xeno) para el individuo que lo causa una enfermedad (patía)⁶. En el caso del obispo de Hipona expone en su obra más autobiográfica Las confesiones como recibió su vocación intelectual y religiosa mediante una revelación en forma de voz imperativa que le dijo en latín “tolle, lege”⁷ que traducido pasaría a la historia como emblema agustiniano “toma, lee”. Y de nuevo tenemos un ejemplo más de cómo acabó su vida viviendo en comunidad con sus amigos y compañeros compartiendo la crianza de su hijo. Otro ejemplo de las relaciones personales amistosas como fuente de cuidados entre los iguales.

Damos un salto temporal para hacernos eco del caso de Friedich Hölderlin, el poeta romántico por antonomasia donde la frontera entre su vocación personal y su oficio se desdibujo quedando por completo a merced del sentimiento poético. De personalidad apasionada hasta límites compulsivos, con un humor exacerbado y su carácter impulsivo y enajenado acabaron con su psique enferma en lo que se denominaría uno de los primeros casos de locura. El sentimiento romántico le impregnó tan hondo que la subjetividad del yo y el protagonismo creciente del individuo en el siglo XVIII acabó por desdibujar cualquier frontera de su equilibrio mental. Tuvo que pasar largas temporadas internado hasta que un ebanista que era entusiasta lector de sus poesías le dio cobijo en su estudio y cuido de él, conviviendo los dos en una constante relectura de los poemas durante más de treinta años. Es sorprendente que durante esos años a pesar de conocerse la locura del poeta pareció que bajo la tutela del ebanista con el cuál compartía gusto por su poesía encontró la paz y serenidad hasta el final de sus días⁸. En este caso, cabe destacar que no se trata de un grupo de personas conviviendo en amistad, sino que claramente se identifica a un sujeto concreto como el que ejerce el rol de cuidador principal. Queremos destacar este caso ya que nuestra hipótesis  se centra en la relación amistosa que se establece entre personas, sin que se confunda con que un amigo se haga cargo del cuidado en exclusiva de otra persona. En el caso del ebanista conocía al poeta previamente solo por sus escritos sin tener relación personal. Y debemos sospechar que el tipo de relación que se establece es de diferente rango que si existiese amistad previamente.

Estos casos aislados no deben hacernos generalizar y debemos ser conscientes de la diferencia entre la relación afectiva entre dos personas amigas y una forma de relacionarse amistosamente que predisponga una suerte de vínculo terapéutico entre iguales.

A la hora de manejarnos en la relación profesional recordamos aquí las palabras de Fernando Colina en Sobre la locura: “Hay que tratarlos [a los psicóticos] como a los amigos pero sabiéndonos ante lo desconocido, ante una ignorancia de la amistad y del límite del amor que les profesamos. […] En esa paradoja quedamos atrapados. El esquizofrénico solicita una intensidad en la relación que esté a la par con el alejamiento que exige⁹.” Colina viene a recordarnos que sobrepasar los límites afectivos, es decir, hacerse amigo de un paciente puede hacer caer en la iatrogenia al extralimitarse en el rol que le compete como profesional.

No debemos caer en la ingenua y falaz generalización que confunde la caridad con el cuidado diligente, respetuoso e incluso afectuoso que sabe delimitar las fronteras entre profesional y usuario, de tal manera que proporcione autonomía y empoderamiento a ambos y sea el lugar desde dónde crear una alianza terapéutica favorecedora de posibles pactos, vínculos y toma de decisiones compartidas.

Es por eso que nuestra investigación va dirigida a la amistad que se establece entre iguales y en las conclusiones reflexionaremos sobre el papel a jugar en esa manera de cuidar a cargo de la enfermería. Requena en 1994 ya concluyó como la cantidad y sobre todo la calidad de las redes de amistad y familiaridad que se conforman entre las personas contribuyen a un mayor sentimiento de felicidad¹⁰.

Así que a continuación disertaremos sobre el mandato moral y profesional que nos impele a abrir espacios de diálogo multidisciplinares dónde encontremos alternativas terapéuticas que estén a la altura de las personas y el respeto por su dignidad y sus vidas.

Conclusiones.

En primer lugar destacamos la principal hipótesis que ha sobrevolado desde el inicio nuestra revisión. La amistad entendida como la relación que se establece entre dos o más personas iguales funciona como cuidadora principal y por lo tanto es un factor protector de la salud mental.

Testimonios como los de la penitenciaria psiquiátrica dónde prestó sus servicios Guillermo Borja, haciendo que fuesen los propios internos quienes a partir cada uno de sus capacidades fuesen entre todos tejiendo una red de autogestión para la ayuda mutua y el bien común¹¹.

O el metaanálisis realizado por Yesufu-Udechuku et al.  nos confirma que múltiples intervenciones como por ejemplo terapia grupal y psicoeducación son eficaces para aumentar la experiencia del cuidado en personas con enfermedad mental grave¹².

A pesar de la escasa literatura existente al respecto de intervenciones en cuidados, encontramos evidencias en las que contrastar y fundamentar nuestras actuaciones. Aún y así cuando hablamos de la vida y dignidad de las personas, la técnica y la ciencia en esta ocasión no alcanzan a expresar en su complejidad la realidad que nos compete.

La muestra de ello es que existen experiencias que surgen a partir de las propias personas afectadas y algunas otras que actúan como catalizadoras del proyecto mediante el cual han conseguido resultados experimentales con difícil traducción a lenguaje y método científico.

Por ejemplo las iniciativas de Radio La colifata, Radio Nikosia, Que locura de radio, un gramo de locura en RNE, o el espacio dentro de La Ventana de la cadena SER son algunos de los ejemplos que en las últimas décadas han dado muestras de que las personas con enfermedad mental han conseguido establecer una relación de iguales que le potencia su rehabilitación a la vez que se mejora la prevención y promoción de la salud.

Por último contamos con el testimonio del Hospital río Hortega de Valladolid dónde desde hace un par de años esta en funcionamiento el Centro de Intervención Comunitaria (CIC), en el cual se ha realizado el giro copernicano y los profesionales han cambiado la habitual consulta por el verdadero entorno de las personas. Realizando visitas domésticas, actividades dónde el protagonismo deja de ser: acudir a la consulta a la revisión. Para que el protagonismo caiga en la persona, que es quien recibe a los profesionales que se interesan por su estado en su hábitat cotidiano¹³. Acercarnos a la realidad de las personas y no volver a cometer el error intencionado de Platón que rellenaba de manera interesada los aspectos de la vida de Sócrates que le convenían para hacerle pasar por lo que presumiblemente, desde la óptica del cuidado, no se puede aceptar que era. 

Cada vez es más acuciante la necesidad de abordar la adherencia terapéutica y la implicación de las personas afectas como un mismo y simultáneo objetivo. No se conseguirá lo uno sin lo otro y viceversa. Es aquí donde la enfermería tiene su campo de trabajo. Pero debemos ser conocedoras de la complejidad y del enfoque multidisciplinar que requerimos poner en juego¹⁴. No podemos permitirnos el lujo como miembros de la sociedad ni como profesionales de la salud de ver como la gestión de los recursos económicos, humanos y materiales se nos escapan entre los dedos de nuestras manos como si de un puñado de arena del desierto se tratase.

Es por eso que debemos innovar en las formas de asistencia, docencia, investigación y gestión para contribuir a un mayor y mejor desarrollo de la persona en su entorno. Esto a su vez, requiere de una búsqueda de resultados científicos que avalen nuestra práctica basada en la evidencia. Y deberemos buscar las fórmulas cuantitativas o cualitativas para que la ciencia sea capaz de reflejar aquello que es invisible a los ojos, a saber, lo esencial.

Así que la enfermera tiene un papel vital a la hora de actuar como facilitadora o mediadora en la gestión de casos que puedan requerir la puesta en común y en contacto de dos o más personas entre las cuáles se puedan establecer lazos de amistad, de tal manera que dicha relación sirva para el empoderamiento de la propia persona en sus cuidados, la mejora de la autoestima, la incorporación a la vida social, la reducción del estigma y en definitiva la consecución de una vida más plena y digna independientemente del tipo de dolencia física, mental o social que nos afecte.

Proponemos que se valore la red social de las personas, ya no tan solo de manera descriptiva sino cualitativamente de qué y cuántas personas podemos contar para establecer una relación dónde haya una retroalimentación entre diferentes perfiles de personas. Ya que entre varias persona pueden realizar mejor afrontamiento (coping) entendido como la elección de recursos y habilidades para recuperar el sentido¹⁵ a situaciones dónde existe una pérdida de los significados y del normal funcionamiento vivido de manera amenazante para el individuo (stress)¹⁵.

 

Bibliografía.

1. Platón. Diálogos / Platón. Madrid: Espasa-Calpe; 1998.

2. Husserl, E. La crisis de las ciencias europeas y la fenomenología trascendental. Buenos Aires: Prometro libros; 2013.

3. Heather TH, editor. Nanda International: Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación 2015-2017. Madrid: Elsevier; 2015.

4. García C, Epicuro. Madrid: Alianza; 2002.

5. Lledó E, Fidelidad a Grecia. [S.I.]: Cuatro.ediciones; 2015.

6. Álvarez JM, Colina F. Origen histórico de la esquizofrenia e historia de la subjetividad. Frenia. 2011 Nov; volumen (XI):7-26.

7. San Agustín. Las confesiones. Madrid: Tecnos; 2007.

8. Cortés H, La vida en Verso. Biografía poética de Friedich Hölderlin. Madrid: Hiperión; 2014.

9. Colina F, Sobre la locura. Valladolid: Cuatro.ediciones; 2013.

10. Requena, F. Redes de amistad, felicidad y familia. Reis. Revista española de investigaciones sociológicas. 1994; (66):73-89.

11. Borja G, La locura lo cura: un manifiesto psicoterapéutico. Vitoria: La Llave; 1995.

12. Yesufu-Udechuku A, Harrison B, Mayo-Wilson E, Young N, Woodhams P, Shiers D, et al. Interventions to improve the experience of caring for people with several mental illness: systematic review and meta-analysis. BJPsych. 2015; 206: 268-74.

13. Arce V. Innovando en Salud Mental: Centro de Intervención Comunitaria del Hospital Universitario Río Hortega. Lmentala [internet]. Enero 2014 [citado 26 Ene 2016]; Disponible en: http://lmentala.net/admin/archivosboletin/CIC_noticia_completa.pdf

14. Peña Otero D. Cuidados de Enfermería en el paciente crítico con Ventilación Mecánica No Invasiva. Tesis doctoral 2016:1-246.

15. Benner P, Wrubel J. The primacy of caring: stress and coping in the health and illness. Menlo Park, California: Addison-Wesley; 1989.